مفهوم کلاهبرداری در صنعت بیمه
کلاهبرداری از صنعت بیمه در اغلب کشورهای جهان جرم انگاری شده و در صورت وقوع آن محاکم به استناد قانون جزای اختصاصی خود مرتکب آن را مجازات می‌کنند ولیکن در حقوق ایران چه قبل از انقلاب و چه بعد از آن مصوبه‌ای در خصوص کلاهبرداری بیمه‌ای وجود ندارد.
در این گفتار به اختصار به پیشینه و مفاهیم کلاهبرداری خواهیم پرداخت.
پیشینه کلاهبرداری در صنعت بیمه:
با توجه به سیر تاریخی حضور بیمه در زندگی اجتماعی انسان و مشخص نبودن زمان دقیق پیدایش صنعت بیمه بالطبع کلاهبرداری و تقلب در این صنعت نیز مشخص نیست؛ اما با رونق گرفتن صنعت بیمه زمینه بروز جرم کلاهبرداری بیمه نیز بیش از پیش فراهم گردید تا افراد کلاهبردار با توجه به طبیعت ویژه قرارداد بیمه تمایل زیادی به حضور در این حوزه داشته باشند.
تاریخ دقیق پیدایش قراردادهای بیمه در زندگی انسان به درستی مشخص نیست از این رو، نمی‌توان تاریخ متقنی نیز برای پیدایش کلاهبرداری در صنعت بیمه در نظر گرفت؛ اما آنچه مشخص است رونق گرفتن قراردادهای بیمه و نیاز روزافزون جوامع انسانی به چنین قراردادهایی است ماهیت این نوع قراردادها به‌گونه‌ای است که احتمال وقوع جرائمی چون کلاهبرداری در آن‌ها را افزایش می‌دهد.
به طور کلی «در سراسر جهان هر ساله مبلغی در حدود ۶۰ میلیارد پوند یا ۱۰۰ میلیارد دلار به جیب متقلبان سرازیر می‌شود؛ به عبارت دیگر، به طور متوسط از هر ۱۰۰ پوندی که بیمه‌گر بابت خسارت پرداخت می‌کند ۸ پوند آن به کلاهبرداری تعلق می‌گیرد برای مثال هزینه تخمینی ناشی از تقلب در بیمه در سال ۱۹۹۸ در ایالات متحده آمریکا ۱۰%، کانادا ۶%، انگلستان ۷/۳%، هلند ۵%، فرانسه ۶% و استرالیا ۱۵% بوده است.»
تعریف کلاهبرداری بیمه ای:
این عبارت از دو واژه «کلاهبرداری» و «بیمه» تشکیل شده است برای درک بهتر لازم است این دو واژه تعریف و النهایه تعریف جامع و کاملی نیز از عبارت «کلاهبرداری بیمه‌ای» ارائه شود.
بیمه از نظر لغویون به معنای ترس و گریز از خطر می‌باشد؛ ولیکن حقوقدان‌ها در تعریف بیمه با توجه به قانون بیمه اعلام می‌دارند بیمه قراردادی است که به‌موجب آن بیمه‌گر در مقابل دریافت وجه یا وجوهی متعهد می‌شود در صورت وقوع حادثه تحت پوشش بیمه‌ای خسارت وارده را تا سقف مقرر در قرارداد بیمه جبران نماید.
اما در خصوص واژۀ کلاهبرداری، هرچند معنی لغوی به برداشتن کلاه از سر تعریف می‌شود؛ اما در معنای حقوقی به تحصیل متقلبانه مال غیر کلاهبرداری توأم با سوءنیت می‌گویند. آنچه تا به امروز در مباحث حقوقی مطرح نشده و تعریفی نیز از آن ارائه نگردیده کلاهبرداری بیمه‌ای است. این جرم را می‌توان تحصیل خسارت از شرکت‌های بیمه با توسل به وسایل و اسناد متقلبانه تعریف کرد.
ارکان تشکیل دهنده جرم کلاهبرداری بیمه ای
مجالی است تا عناصر تشکیل‌دهنده جرم کلاهبرداری بیمه‌ای مورد بررسی قرار گرفته و حدود و مرزهای آن با جرائم دیگر مشخص گردد.
بند اول- رکن قانونی:
هرچند کلاهبرداری بیمه‌ای از زمره جرائمی است که به شدت نظم عمومی جامعه را برهم می‌زند؛ ولیکن هیچ مستند قانونی که بتواند مستقیماً به کیفر زایی این جرم بپردازد در قوانین و مقررات ایران دیده نمی‌شود در حال حاضر تنها می‌توان با تکیه بر قوانین و مقررات مربوط به جرم کلاهبرداری به این نوع جرائم نیز رسیدگی نمود. شایان ذکر است شرکت‌های بیمه دعاوی متعددی به طرفیت افراد و با اتهام تقلب در محاکم دادگستری مطرح نموده‌اند فقط یک نمونه از دادنامه کلاهبرداری بیمه‌ای در آخر کتاب آورده شده است.
بند دوم- رکن مادی:
رکن مادی کلاهبرداری بیمه‌ای مهم‌ترین و پیچیده‌ترین رکن جرم مذکور می‌باشد و خود به سه قسمت مهم تقسیم می‌گردد. به اختصار به توضیح آن‌ها می‌پردازیم.
الف) رفتار مادی فیزیکی: برای تحقق کلاهبرداری بیمه‌ای رفتار مرتکب جرم باید به شکل فعل مادی مثبت باشد؛ بنابراین با ترک فعل و نیز با فعل ناشی از ترک فعل امکان تحقق جرم کلاهبرداری بیمه‌ای وجود ندارد.
ب) لزوم تقدم اعمال وسایل متقلبانه بر تحصیل مال: بر اساس این شرط باید مانورهای متقلبانه کلاهبردار بیمه‌ای قبل از تحصیل خسارت و به‌منظور تحصیل خسارت باشد.
ج) اغفال و فریب بیمه‌گر: شرکت‌های بیمه باید در نتیجه فریب خسارت را به مرتکب جرم پرداخت نموده و این پرداخت با رضایت باشد؛ بنابراین اگر شخصی با توسل به وسایل متقلبانه برای دریافت خسارت از شرکت‌های بیمه اسناد و مدارک مجعولی به دادگاه ارائه نماید دادگاه حکم به پرداخت خسارت دهد جرم کلاهبرداری بیمه‌ای منتفی است چون بین ارائه وسایل متقلبانه و تحصیل مال رابطه مستقیمی وجود ندارد و دلیل پرداخت خسارت نیز ارائه اسناد متقلبانه نیست بلکه حکم قضائی است.
د) لزوم تحصیل مال از بیمه‌گر: این شرط دلالت بر این امر دارد که اولاً: باید آنچه کلاهبردار تحصیل می‌کند مال (خسارت نقدی) باشد نه منفعت مالی یا مزیت‌های تجاری دیگر؛ بنابراین اگر اقدامات کلاهبردار باعث شود که بیمه‌گر به جای پرداخت خسارت اقدام به تعمیر کردن ماشین خسارت‌دیده نماید جرم کلاهبرداری اتفاق نیفتاده است؛
ثانیاً: باید مال متعلق به بیمه‌گر باشد؛ به عبارتی دیگر منبع پرداخت خسارت از حساب شرکت بیمۀ فریب‌خورده باشد.
بند سوم- رکن معنوی:
ایراد صدمه و ضرر به دیگری هرچند موجبات مسئولیت مدنی را فراهم می‌آورد؛ ولیکن لزوماً باعث ایجاد مسئولیت جزایی نمی‌گردد بلکه باید علاوه بر ارکان مادی و قانونی عنصر روانی نیز موجود باشد برای بررسی این رکن باید سوءنیت عام و خاص مرتکب جرم محرز شود.
الف) سوءنیت عام: منظور از سوءنیت عام اراده خودآگاه فرد برای ارتکاب عمل مجرمانه می‌باشد؛ بنابراین در کلاهبرداری بیمه‌ای کلاهبردار باید با علم به تقلبی بودن وسایل مورد استفاده از آن وسایل استفاده نماید و در این استفاده عمد داشته باشد؛ یعنی به صورت اکراه یا اجبار یا خطایی متوسل به وسایل متقلبانه نشده باشد.
به عبارتی ساده‌تر کلاهبردار بیمه‌ای اولاً: آگاه باشد که وسایل متقلبانه است؛
ثانیاً: عمد در استفاده از آن‌ها داشته باشد.
ب) سوءنیت خاص: اگر قانون‌گذار انگیزه مجرم را در جهت انجام اقدامات مجرمانه یکی از شروط تحقق جرم بداند، در این حالت این انگیزه به‌عنوان سوءنیت خاص در عنصر معنوی و در صورت تحقق آن به‌عنوان نتیجه جرم در عنصر مادی هویدا خواهد شد.
بنابراین در کلاهبرداری بیمه‌ای باید کلاهبردار قصد دریافت خسارت از بیمه‌گر را داشته باشد اگر هدفی یا انگیزه‌ای غیر از این داشته باشد جرم کلاهبرداری تحقق نخواهد یافت. شایان ذکر است احراز هر دو سوءنیت در شخص مرتکب جرم ضرورت دارد باید علم مرتکب به متقلبانه بودن وسایل همراه و مقارن با جهل مال‌باخته به این نوع اسناد باشد؛ یعنی دلیل قبولی اسناد متقلبانه نا آگاهی بیمه‌گر باشد نه چیز دیگر.
مصادیق کلاهبرداری و تقلب در بیمه
کلاهبرداری و تقلب در صنعت بیمه بسیار متنوع است. دلیل این تنوع نیز سوء تفکرات مجرمانه متعددی است که اموال بیمه‌گر را نشانه گرفته و از سوی دیگر تنوع خدمات بیمه‌ای است که شرکت‌های بیمه به مشتریان خود ارائه می‌دهند در این گفتار به نمونه‌هایی از این نوع تقلب و کلاهبرداری با توجه به نوع بیمه‌ها می‌پردازیم.
مصادیق تقلب و کلاهبرداری در بیمه اتومبیل:
شیوه‌های معمول تقلب و کلاهبرداری در بیمه اتومبیل به شرح ذیل می‌باشد:
- جابه‌جایی راننده و سرنشین به‌منظور دریافت خسارت از محل بیمه ثالث اتومبیل.
- جایگزینی راننده واهی به جای راننده اصلی در مواقعی که راننده زمان حادثه فاقد گواهینامه بوده یا از مشروبات الکلی، مواد مخدر یا روان‌گردان استفاده نموده است.
- مخدوش کردن تاریخ حادثه (در کروکی پلیس یا پذیرش بیمارستان) به‌منظور انطباق تاریخ حادثه با زمان اعتبار بیمه‌نامه.
- دست‌کاری در مدارک پزشکی «پرونده بالینی» و مدارک پزشکی قانونی و افزایش درصدهای تعیین شده دیه.
- جابه‌جایی محل استقرار سرنشینان به هنگام وقوع حادثه در وسایط نقلیه چون وانت‌بار، کامیون و کامیونت. یعنی، سرنشینان قسمت بار با سرنشینان کابین جابه‌جا می‌شوند.
- جابه‌جایی وسیله نقلیه با وسیله دارای بیمه‌نامه زمانی که وسیله مقصر فاقد بیمه باشد.
- خرید هم‌زمان بیمه‌نامه‌های متعدد بدنه از شرکت‌های مختلف بیمه و اعلام خسارت کلی.
- استفاده هم‌زمان از بیمه ثالث وسیله مقصر و بیمه بدنه وسیله زیان‌دیده.
- جابه‌جایی خودرو مقصر و زیان‌دیده در تصادفات مالی یا جانی به‌منظور دریافت خسارت بیشتر با تبانی رانندگان.
- خرید بیمه‌نامه بدنه برای خودروی تصادفی بعد از حادثه با نشان دادن خودروی مشابه دیگر از نظر رنگ و مدل و تیپ.
- استفاده از کروکی‌های مفقودی و سرقتی، کپی و جعل مهر اسمی و یگانی کارشناسان تصادفات.
- دست‌کاری و مخدوش کردن مدارک پزشکی، گزارش‌های پلیس به هنگام دریافت پرونده از مراجع و اخذ کپی و برابر اصل کردن آن‌ها.
- استفاده از برش و اصل بیمه‌نامه‌های مفقودی با ارائه به شرکت‌های بیمه و ارائه خودروهایی که یا قبلاً تصادف داشته‌اند یا از شرکت‌های دیگر خسارت دریافت کرده و یا فاقد بیمه‌نامه بوده‌اند.
- جابه‌جایی مصدوم.
- صحنه‌سازی.
- جلوه دادن فوت یا مصدومیت افراد به دلیل حوادث رانندگی در حالی که به دلایلی غیر از حادثه رانندگی درگذشته‌اند یا مصدوم شده‌اند.
- ارتباط دادن صدمات قبلی با صدمات حادثه در پزشکی قانونی.
- تطمیع نمایندگی‌های صدور و یا کارشناسان تصادف و دریافت بیمه‌نامه و گزارش از آن‌ها بعد از وقوع حادثه.
- جابه‌جایی قطعات خودروی سالم بیمه شده با قطعات تصادفی در خودروهایی که قطعاتی مثل درب‌ها، گلگیرها، درب موتور و… آن‌ها پیچ و مهره‌ای است و دریافت خسارت و سپس استفاده از قطعات اصلی جهت بازدید سلامت خودرو.
- ارائه اطلاعات نادرست درباره میزان استفاده از خودرو هنگام بیمه آن.
- اعلام خلاف واقع خسارات بدنی به شرکت بیمه هنگام تصادف.
- اعلام خلاف واقع به شرکت بیمه درباره دزدیده شدن اتومبیل.
- اعلام خلاف واقع به شرکت بیمه درباره صدمه دیدن اتومبیل و اینکه در تصادف راننده مقصر فرار کرده است.
- اعلام وارد شدن صدمات بدنی به کسانی که هنگام تصادف داخل اتومبیل نبوده‌اند.
نمونه های تقلب و کلاهبرداری در بیمه جبران خسارت کارگران:
- کارگرانی که به عمد جراحت و حادثه ایجاد می‌کنند تا به ازای روزهایی که در محل کار حاضر نمی‌شوند از شرکت بیمه خسارت دریافت کنند.
- اغراق در صدمات وارده در حوادث ناشی از کار تا بتوانند روزهایی بیشتری در محل کار خود حاضر نشوند.
- حوادثی که خارج از محل کار به وقوع پیوسته ولی برای دریافت خسارت به شرکت بیمه اعلام می‌شود حادثه در محل کار رخ داده است.
نمونه‌های تقلب و کلاهبرداری کارفرمایان هنگام پرداخت حق بیمه:
- کارفرما برای اینکه حق بیمه کمتری پرداخت کند، حقوق پرداختی به کارگران را کمتر از مقدار واقعی گزارش می‌کند.
- کارفرما برای اینکه حق بیمه کارگران را پرداخت نکند، به شرکت بیمه اعلام می‌کند آن‌ها پیمانکاران مستقلی هستند.
- کارفرما عنوان شغلی کارگران را جزو گروه‌هایی اعلام می‌کند، که حق بیمه کمتری به آن‌ها تعلق می‌گیرد.
- کارفرما کارگران را بیمه نمی‌کند.
نمونه های تقلب و کلاهبرداری در بیمه منازل:
- طراحی سرقت‌های ساختگی و غیر واقعی منازل.
- ارائه اطلاعات نادرست درباره خسارات وارده به منازل مانند زمان وقوع خسارت یا مکان آن.
- وارد کردن زیان‌های عمدی به منازل برای دریافت خسارت.
- طرح مجدد دعوی برای دریافت خسارت زیان‌هایی که قبلاً وجه آن دریافت شده است.
نمونه های کلاهبرداری در بیمه درمانی:
- ارائه خدمات درمانی و پاراکلینیکی مانند جراحی، آزمایش‌ها، تصویربرداری‌های پزشکی غیرضروری به بیمه شده با هدف دریافت پول بیشتر از شرکت‌های بیمه.