نمونه استشهادیه اعسار
«استشهاد محلی»
بدین وسیله از همسایگان و معتمدین و کسبه محل (همکاران)، درخواست می‌کنم، هرگاه با وضعیت خانوادگی و کاری و میزان درآمد اینجانب … فرزند … آشنا هستند، با در نظر گرفتن خداوند متعال گواهی فرمایند: که بنده به‌عنوان … و با حقوق ماهیانه … ریال در … به نشانی … کار می‌نمایم و درآمدی دیگر ندارم. فردی معیل و دارای زن و … فرزند بوده و به خاطر پرداخت مبلغ … ریال اجاره ماهیانه منزل، حتی معاش خود و آنان را به سختی تأمین می‌کنم و همچنین هیچ پس‌انداز و دارایی منقول و غیرمنقول به‌جز … ندارم، از این رو در حال حاضر نقداً و دفعتاً واحده قادر به پرداخت محکوم‌به پرونده کلاسه و… به مبلغ … ریال نیستم. مراتب بالا را مورد تأیید و گواهی نمایند.
با تقدیم احترام
نام و نام خانوادگی
اینجانبان امضاکنندگان، صحت مراتب یاد شده بالا را تصدیق و حاضریم در دادگاه نیز حاضر و با رعایت تشریفات سوگند شرعی، همین را گواهی نماییم.
اینجانب …………..فرزند…………. به شماره شناسنامه………… کدملی…………. به نشانی………………طریقه آشنایی………………….. مدت آشنایی…………………
اینجانب …………..فرزند…………. به شماره شناسنامه………… کدملی…………. به نشانی………………طریقه آشنایی………………….. مدت آشنایی…………………
استشهادیه محلی
اینجانبان امضاء کنندگان ذیل این استشهادیه ضمن اعلام و اقرار به اینکه با ………….. فرزند …………… بیش از ده سال آشنایی و رفت و آمد خانوادگی و همسایگی داریم گواهی و شهادت می دهیم که ایشان که به موجب رای شماره ……………. دادگاه شعبه ………….. عمومی حقوقی محکوم به پرداخت ……………………. شده است توانایی پرداخت این مبلغ را نداشته زیرا که ایشان شغل یا مال و اموالی ندارند و یک خانم خانه دار بوده و در حال حاضر نیز به خاطر دانشجو بودن یکی از فرزندانش و بیکار بودن همسرشان تمام مسئولیت اقتصادی برعهده ایشان می باشد و همچنین در حال حاضر در یک خانه استیجاری کوچک با دو فرزند خود زندگی می کند و تنها ممر و منبع درآمد ایشان مبلغ ناچیز یارانه ای خانواده (سه نفره) بمبلغ ۱۵۰۰۰۰ هزار تومان می باشد.
اینجانبان شهادت خود را از طریق امضاء و اثر انگشت گواهی می نماییم در صورت صلاحدید مقام محترم قضایی در محضر آن مقام حاضر شده و شهادت خود را تکرار خواهیم کرد.
اینجانب …………….فرزند…………… به شماره شناسنامه………… کدملی………….
به نشانی………………طریقه آشنایی………………….. مدت آشنایی…………..
اینجانب …………….فرزند…………… به شماره شناسنامه………… کدملی………….
به نشانی………………طریقه آشنایی………………….. مدت آشنایی…………..
اینجانب …………….فرزند…………… به شماره شناسنامه………… کدملی………….
به نشانی………………طریقه آشنایی………………….. مدت آشنایی…………..
